به گزارش خبرگزاری ایمنا از لرستان، محسن اسدبیگی امروز_ یکشنبه سوم آبان_ در جلسه شورای معاونان، با اشاره به سی‌ودومین سال تأسیس سازمان بیمه سلامت ایران، اظهار کرد: این مجموعه که در گذشته با عنوان سازمان خدمات درمانی فعالیت می‌کرد، با تغییر ساختار و عنوان، مأموریت خود را در قالب سازمان بیمه سلامت ادامه داده است.
به گفته این مسئول، اهمیت فعالیت این سازمان را باید در جایگاه سلامت در زندگی انسان‌ها جست‌وجو کرد؛ چراکه سلامت مفهومی گسترده دارد و ابعاد جسمی، روحی و روانی افراد را شامل می‌شود.
وی با بیان اینکه تحقق سلامت عمومی به مشارکت مجموعه‌ای از نهادها و دستگاه‌های اجرایی نیاز دارد، افزود: مسئولیت تأمین سلامت را نمی‌توان تنها بر عهده وزارت بهداشت یا سازمان بیمه سلامت گذاشت. این حوزه ماهیتی فرابخشی دارد و برای دستیابی به نتایج مطلوب، باید ظرفیت دستگاه‌های مختلف در کنار یکدیگر قرار گیرد. حتی بر اساس برخی مطالعات بین‌المللی، چنانچه تمام امکانات وزارت بهداشت نیز به‌طور کامل به کار گرفته شود، سهم این مجموعه در تأمین سلامت حداکثر حدود ۳۰ درصد خواهد بود؛ بنابراین، بدون همکاری سایر بخش‌ها، دستیابی به سلامت پایدار امکان‌پذیر نیست.
مدیرکل بیمه سلامت لرستان با تأکید بر اینکه سلامت را نباید صرفاً در درمان بیماری خلاصه کرد، عنوان کرد: زمانی که از سلامت سخن می‌گوییم، منظور فقط مراجعه بیمار به پزشک، انجام جراحی یا دریافت دارو نیست، بلکه مجموعه اقداماتی را در بر می‌گیرد که از حفظ سلامت و پیشگیری از بیماری آغاز می‌شود و تا مراقبت، درمان و حمایت از بیمار ادامه پیدا می‌کند. رویکرد سازمان بیمه سلامت نیز بر همین نگاه جامع استوار است.
اسدبیگی با اشاره به نقش حمایت‌های مالی در بهره‌مندی مردم از خدمات درمانی گفت: یکی از نگرانی‌های مهم افراد هنگام مواجهه با مشکلات سلامت، هزینه‌هایی است که برای دریافت خدمات باید بپردازند. این مسئله در کشورهای مختلف وجود دارد و در کشور ما نیز از اهمیت زیادی برخوردار است، به همین دلیل، علاوه بر فراهم کردن بستر ارائه خدمات، باید سازوکارهای حمایتی مناسبی وجود داشته باشد تا مردم بتوانند بدون مواجهه با موانع مالی، خدمات مورد نیاز خود را دریافت کنند.
وی با تشریح وضعیت پوشش بیمه سلامت در کشور و استان لرستان اظهار کرد: در سطح ملی، حدود ۵۰ درصد جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارند، اما این سهم در لرستان به بیش از ۶۵ درصد جمعیت استان می‌رسد. از جمعیت تقریبی یک میلیون و ۸۰۰ هزار نفری لرستان، حدود یک میلیون و ۳۰۰ هزار نفر از پوشش این سازمان برخوردار هستند.
مدیرکل بیمه سلامت لرستان ادامه داد: حمایت از افرادی که فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای هستند، یکی از وظایف سازمان بیمه سلامت است. در این چارچوب، دولت هزینه بیمه دهک‌های اول تا پنجم درآمدی و روستاییان را تأمین می‌کند تا این افراد بدون پرداخت حق بیمه از خدمات بیمه‌ای بهره‌مند شوند. در استان لرستان نیز نزدیک به ۹۰۰ هزار نفر به‌صورت رایگان بیمه شده‌اند و هزینه پوشش بیمه‌ای آنان از سوی دولت پرداخت می‌شود.
اسدبیگی عدالت در بهره‌مندی از خدمات سلامت را یکی از اهداف محوری تشکیل سازمان بیمه سلامت دانست و تصریح کرد: برخورداری از خدمات درمانی نباید به توان مالی افراد وابسته باشد.
وی با اشاره به شعار امسال بیمه سلامت، «بیمه سلامت در مسیر زندگی»، گفت: این شعار بر همراهی بیمه با افراد در مراحل مختلف زندگی تأکید دارد. مأموریت بیمه سلامت این است که مردم در زمان نیاز بتوانند از حمایت‌های لازم برخوردار شوند بنابراین تحقق این هدف نیز به توسعه پوشش بیمه‌ای، گسترش دسترسی به خدمات و توزیع متناسب و عادلانه منابع و اعتبارات نیاز دارد.
ضرورت تغییر نگاه از درمان‌محوری به پیشگیری
اسدبیگی با تشریح برنامه‌های سازمان بیمه سلامت در زمینه مراقبت‌های اولیه اظهار کرد: یکی از رویکردهای مهم نظام سلامت، حرکت هم‌زمان در مسیر درمان و پیشگیری است. اگر اقدامات مراقبتی از مراحل ابتدایی زندگی و پیش از بروز بیماری جدی دنبال شود، می‌توان از بسیاری از مشکلات بعدی جلوگیری کرد. به همین دلیل، سازمان بیمه سلامت در حوزه بیمه روستایی با دانشگاه علوم پزشکی همکاری دارد و سرانه مربوط به جمعیت روستایی تحت پوشش را برای ارائه خدمات بهداشتی و درمانی پرداخت می‌کند.
وی افزود: دانشگاه علوم پزشکی با استفاده از مراکز بهداشتی و درمانی، پایگاه‌ها و شبکه‌های بهداشت، خدمات مراقبت اولیه را به گروه‌های مختلف جمعیتی ارائه می‌دهد. این سازوکار به‌ویژه برای ساکنان مناطق دورافتاده اهمیت دارد؛ زیرا آنان می‌توانند بدون نیاز به طی مسافت‌های طولانی، از خدمات اولیه سلامت در محل زندگی خود بهره‌مند شوند.
مدیرکل بیمه سلامت لرستان با بیان اینکه محدودیت منابع، یکی از مسائل مشترک نظام‌های سلامت در جهان است، عنوان کرد: منابع مالی و امکانات درمانی نامحدود نیستند و به همین دلیل باید به نحوی مورد استفاده قرار گیرند که بیشترین اثربخشی را داشته باشند. پیشگیری یکی از راهکارهایی است که می‌تواند ضمن کاهش هزینه‌های آینده، از بروز بیماری‌ها و عوارض ناشی از آنها جلوگیری کند.
اسدبیگی ادامه داد: بیماری‌هایی مانند دیابت و اختلالات قلبی‌عروقی، در بسیاری از موارد با شناسایی عوامل خطر و انجام مراقبت‌های به‌موقع قابل پیشگیری یا کنترل هستند. اگر فرد بدون توجه به عوامل خطر به مراحل پیشرفته بیماری برسد، علاوه بر هزینه‌های سنگین درمان، ممکن است با محدودیت‌های جسمی و کاهش کیفیت زندگی روبرو شود؛ موضوعی که خانواده و جامعه را نیز تحت تأثیر قرار می‌دهد.
وی تأکید کرد: اختصاص منابع به پیشگیری و مراقبت‌های اولیه می‌تواند از تحمیل هزینه‌های سنگین‌تر در آینده جلوگیری کند. اگر تمام ظرفیت نظام سلامت صرف درمان شود، حتی توسعه بیمارستان‌ها و افزایش امکانات جراحی نیز ممکن است نتواند پاسخگوی همه نیازها باشد، ازاین‌رو، پیشگیری باید در کنار درمان جایگاه جدی‌تری پیدا کند.
پزشک خانواده؛ مسیری برای ساماندهی دریافت خدمات درمانی
مدیرکل بیمه سلامت لرستان، اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع را یکی از سیاست‌های مهم حوزه سلامت برشمرد و گفت: یکی از مشکلات موجود در نظام درمان، مراجعه مستقیم برخی افراد به سطوح تخصصی و فوق‌تخصصی بدون ارزیابی اولیه است؛ در چنین شرایطی، ممکن است بیمار به مرکزی مراجعه کند که خدمات آن متناسب با نیاز واقعی او نیست و در نتیجه، زمان و منابع مالی به‌درستی مصرف نشود.
وی افزود: در الگوی پزشکی خانواده، افراد تحت مراقبت یک پزشک مشخص قرار می‌گیرند و وضعیت سلامت آنان به‌صورت مستمر بررسی می‌شود. پزشک خانواده با کمک مراقبان سلامت و کارشناسان مربوط، شرایط بیمار را ارزیابی می‌کند، آموزش‌های لازم را ارائه می‌دهد و در صورت مشاهده علائم یا عوامل خطر، اقدامات اولیه را انجام می‌دهد.
اسدبیگی بیان کرد: برای مثال، اگر فردی با فشار خون بالا مواجه باشد یا نشانه‌هایی از احتمال ابتلا به دیابت در او مشاهده شود، پزشک خانواده می‌تواند از همان مراحل ابتدایی برای کنترل وضعیت او اقدام کند. در صورت نیاز به خدمات تخصصی نیز بیمار به پزشک مربوط ارجاع داده می‌شود تا فرایند درمان بر اساس نیاز واقعی و تشخیص پزشکی ادامه پیدا کند.
وی با اشاره به اجرای آزمایشی این برنامه در کشور اظهار کرد: در استان لرستان نیز در دلفان به‌عنوان پایلوت اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع انتخاب شده است، در این طرح، مراجعه‌کننده ابتدا از سوی پزشک عمومی و تیم مراقبت سلامت بررسی می‌شود و در صورت ضرورت، به متخصص یا فوق‌تخصص ارجاع خواهد شد.
مدیرکل بیمه سلامت لرستان ادامه داد: ممکن است فرد تصور کند به خدمات یک متخصص خاص نیاز دارد، اما بررسی اولیه نشان دهد که مشکل او به حوزه دیگری مربوط است یا با اقدامات ساده‌تری قابل پیگیری است، در نظام ارجاع، پزشک خانواده با شناخت وضعیت بیمار، مسیر مناسب دریافت خدمات را مشخص می‌کند و در صورت نیاز، او را به سطح بالاتر درمان هدایت خواهد کرد.
اسدبیگی با تأکید بر مشارکت بیمه سلامت در اجرای این برنامه گفت: سازمان بیمه سلامت از این طرح حمایت می‌کند و اعتبارات مربوط نیز از مسیر این سازمان تأمین و پرداخت می‌شود. اکنون اجرای برنامه آغاز شده و امید است با همراهی دستگاه‌های اجرایی و استقبال مردم، پزشکی خانواده به‌صورت مطلوب توسعه یابد.
وی افزود: برخورداری از پزشک خانواده به معنای آن است که وضعیت سلامت فرد به‌طور مستمر پیگیری شود، اقدامات پیشگیرانه انجام گیرد، بیماری‌ها در مراحل اولیه شناسایی شوند و در صورت نیاز، درمان یا ارجاع به مراکز تخصصی صورت گیرد.
هدف بیمه سلامت، مصرف منطقی منابع است نه کاهش خدمات ضروری
اسدبیگی با تشریح سیاست‌های این سازمان در زمینه مدیریت هزینه‌ها اظهار کرد: گاهی این تصور وجود دارد که بیمه سلامت به دنبال کاهش هزینه‌ها به هر شکل ممکن است، در حالی که هدف اصلی، استفاده منطقی و هدفمند از منابع است. خدمات ضروری باید در زمان مناسب در اختیار بیماران قرار گیرد، اما از انجام اقداماتی که ضرورت پزشکی ندارند، باید جلوگیری شود.
وی با اشاره به نمونه‌هایی از مصرف غیرمنطقی داروها گفت: برای مثال، سرماخوردگی و آنفلوانزا در اغلب موارد منشأ ویروسی دارند و آنتی‌بیوتیک‌ها تأثیری بر ویروس‌ها ندارند. بنابراین، تجویز یا مصرف این داروها بدون تشخیص و ضرورت پزشکی، نه‌تنها کمکی به درمان بیماری نمی‌کند، بلکه می‌تواند عوارضی برای بیمار به همراه داشته باشد.
مدیرکل بیمه سلامت لرستان افزود: مصرف غیرضروری دارو ممکن است به دستگاه‌های مختلف بدن آسیب وارد کند و در کنار تحمیل هزینه، مشکلات تازه‌ای برای فرد ایجاد کند. از سوی دیگر، استفاده بی‌رویه از آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند مقاومت میکروبی را افزایش دهد و اثربخشی این داروها را در زمان نیاز واقعی کاهش دهد.
اسدبیگی با اشاره به اقدامات آموزشی این سازمان اظهار کرد: برای اصلاح الگوی مصرف دارو، جلسات آموزشی و بازآموزی برای همکاران حوزه سلامت برگزار شده و موضوع تجویز منطقی داروها، از جمله آنتی‌بیوتیک‌ها، مورد بررسی قرار گرفته است. در کنار آموزش تخصصی، افزایش آگاهی عمومی نیز ضروری است تا مردم بدانند دریافت دارو یا انجام هر اقدام درمانی بیشتر، لزوماً به معنای درمان بهتر نیست.
وی با اشاره به مفهوم پیشگیری سطح چهارم در نظام سلامت بیان کرد: طی یکی دو سال اخیر، موضوع جلوگیری از خدمات غیرضروری نیز به‌طور جدی مورد توجه قرار گرفته است. این رویکرد بر پرهیز از مداخلات پزشکی غیرضروری تأکید دارد؛ اقداماتی که ممکن است بدون منفعت مشخص برای بیمار انجام شوند، اما هزینه مالی و احتمال بروز عوارض را افزایش دهند.
وی افزود: سازمان بیمه سلامت از طریق نظارت‌های حضوری و غیرحضوری بر مؤسسات طرف قرارداد و همچنین برگزاری برنامه‌های آموزشی، موضوع استفاده منطقی از خدمات را دنبال می‌کند. رسانه‌ها نیز در این زمینه نقش مهمی دارند و می‌توانند با اطلاع‌رسانی دقیق، به اصلاح نگرش عمومی درباره دریافت خدمات سلامت کمک کنند.
اسدبیگی ادامه داد: انتظار می‌رود مردم هنگام مراجعه به پزشک، به تشخیص و توصیه‌های تخصصی توجه داشته باشند و برای دریافت خدمات غیرضروری اصرار نکنند. برای نمونه، رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن در مواردی که ضرورت پزشکی ندارند، نباید صرفاً به درخواست بیمار انجام شوند؛ زیرا این روش‌ها، به‌ویژه روش‌های مبتنی بر پرتوهای یون‌ساز، می‌توانند مخاطراتی داشته باشند و مواجهه غیرضروری با آنها باید به حداقل برسد.
وی تصریح کرد: ممکن است بیماری از پزشک بخواهد برای او ام‌آرآی، سی‌تی‌اسکن یا سایر روش‌های تصویربرداری تجویز کند، در حالی که علائم و شرایط بالینی او چنین اقدامی را ضروری نمی‌کند. در این شرایط، تصمیم‌گیری باید بر اساس ارزیابی پزشک و نیاز واقعی بیمار باشد. هدف این است که منابع سلامت به خدمات ضروری اختصاص یابد و از هزینه‌کردهای غیرمنطقی جلوگیری شود، نه اینکه خدمات مورد نیاز مردم کاهش پیدا کند.
شناسایی ۵۲ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در استان
مدیرکل بیمه سلامت لرستان در ادامه، با اشاره به سیاست‌های مدیریت استان برای اصلاح شیوه‌های اجرایی و استفاده هدفمند از منابع گفت: با توجه به تأکید دولت و استاندار لرستان بر ضرورت متفاوت عمل کردن در حوزه‌های مختلف، تلاش شد ظرفیت‌های موجود به شکلی هدایت شود که پاسخگوی نیازهای واقعی مردم باشد. یکی از حوزه‌هایی که در این زمینه مورد توجه قرار گرفت، حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج بود.
وی افزود: برای حمایت مؤثر از این بیماران، ابتدا باید افراد واجد شرایط شناسایی و اطلاعات آنان ثبت شود تا بتوانند از ظرفیت‌های حمایتی پیش‌بینی‌شده استفاده کنند. در همین رابطه، از ظرفیت رسانه‌ها برای اطلاع‌رسانی و شناسایی بیماران بهره گرفته شد و لرستان از نخستین استان‌هایی بود که فرایند شناسایی و تشکیل پرونده این گروه را به‌طور کامل دنبال کرد.
اسدبیگی با اعلام اینکه تاکنون نزدیک به ۵۲ هزار نفر از بیماران خاص و صعب‌العلاج در استان شناسایی و نشان‌دار شده‌اند، اظهار کرد: از زمان آغاز این فرایند تاکنون حدود ۲۵۰ میلیارد تومان از محل صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج هزینه شده است.
وی توضیح داد: حمایت‌های این صندوق در کنار تعهدات پایه بیمه‌ای قرار می‌گیرد و بیماران نشان‌دار، بر اساس ضوابط مربوط، می‌توانند از مزایای آن استفاده کنند. بخشی از پرداخت‌ها به مؤسسات ارائه‌دهنده خدمات انجام می‌شود و در مواردی نیز حمایت مالی به شکل‌های پیش‌بینی‌شده در اختیار خود بیماران قرار می‌گیرد.
مدیرکل بیمه سلامت لرستان با قدردانی از حمایت دولت و استاندار و همکاری رسانه‌ها و سایر دستگاه‌ها گفت: شناسایی و ثبت اطلاعات این تعداد بیمار، زمینه استفاده آنان از حمایت‌های مالی را فراهم کرده است. اگرچه ممکن است همچنان موارد محدودی شناسایی نشده باشند، بخش عمده افراد واجد شرایط شناسایی شده‌اند و از خدمات صندوق بهره می‌برند.
اسدبیگی این اقدام را یکی از برنامه‌های مهم حمایتی در استان دانست و افزود: بیماران خاص و صعب‌العلاج معمولاً با هزینه‌های مستمر و سنگین درمان روبه‌رو هستند و توسعه حمایت‌های بیمه‌ای می‌تواند بخشی از فشار مالی واردشده بر آنان و خانواده‌هایشان را کاهش دهد.
گسترش مراکز طرف قرارداد و حمایت از درمان ناباروری
وی با اشاره به نقش بیمه سلامت در اجرای برنامه‌های مرتبط با جوانی جمعیت و درمان ناباروری اظهار کرد: در این حوزه، دستگاه‌های مختلف وظایفی بر عهده دارند و بیمه سلامت نیز از طریق توسعه پوشش خدمات و افزایش مراکز طرف قرارداد مشارکت می‌کند.
مدیرکل بیمه سلامت لرستان ادامه داد: در گذشته، به دلیل محدودیت اعتبارات، برای عقد قرارداد با برخی مؤسسات محدودیت‌هایی وجود داشت، اما در ادامه تلاش شد این موانع کاهش یابد، اکنون حتی در برخی موارد، همکاران سازمان به‌صورت فعال با مؤسسات وارد مذاکره می‌شوند و از آنها دعوت می‌کنند تا با بیمه سلامت قرارداد همکاری منعقد کنند.
وی افزود: هدف از این اقدام، افزایش تعداد مراکز در دسترس مردم و فراهم کردن امکان دریافت خدمات از مراکز مختلف است، بر همین اساس، تعداد مؤسسات طرف قرارداد بیمه سلامت لرستان در مقایسه با سه سال گذشته دو برابر شده و از حدود ۶۰۰ مرکز به نزدیک یک‌هزار و ۲۰۰ مؤسسه رسیده است.
اسدبیگی با بیان اینکه توسعه شبکه طرف قرارداد، دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات را افزایش می‌دهد، گفت: هرچه تعداد مراکز همکار بیشتر باشد، امکان مراجعه مردم به مراکز متنوع‌تر فراهم می‌شود و بیمه‌شدگان برای دریافت خدمات با محدودیت کمتری مواجه خواهند شد. این سیاست، به‌ویژه در حوزه‌هایی که استمرار درمان اهمیت دارد، می‌تواند نقش مؤثری ایفا کند.
وی همچنین با اشاره به افزایش اعتبارات بیمه سلامت در استان اظهار کرد: در مقایسه با سال ۱۴۰۲، اعتبارات این حوزه حدود ۲۰۰ تا ۳۰۰ درصد افزایش یافته است. این رشد با حمایت دولت و توجه مدیریت استان همراه بوده و زمینه لازم برای گسترش خدمات و حمایت از بیمه‌شدگان را تقویت کرده است.
ارائه هفت میلیون خدمت به بیمه‌شدگان در سال ۱۴۰۴
مدیرکل بیمه سلامت لرستان با اشاره به حجم فعالیت‌های این سازمان گفت: در سال ۱۴۰۴، با وجود جمعیت حدود یک میلیون و ۳۰۰ هزار نفری تحت پوشش، نزدیک به هفت میلیون مراجعه و دریافت خدمت در بخش‌های بستری، سرپایی و پاراکلینیکی ثبت شده است، هزینه این خدمات نیز پس از طی فرایندهای مربوط، به مراکز ارائه‌دهنده خدمات پرداخت می‌شود.
وی افزود: رسیدگی به این حجم از خدمات، بررسی اسناد پزشکی و نظارت بر عملکرد مؤسسات طرف قرارداد، مسئولیت گسترده‌ای برای مجموعه بیمه سلامت ایجاد می‌کند، هر سند ارسالی باید از مراحل مختلف بررسی و کنترل عبور کند تا پرداخت‌ها بر اساس ضوابط انجام شود.
نظر شما