به گزارش خبرنگار ایمنا، بیمه سلامت توسط دولت برای حمایت از قشر آسیب‌پذیر جامعه، یعنی افرادی که تحت پوشش هیچ‌یک از بیمه‌های تأمین اجتماعی، خدمات درمانی یا بیمه نیروهای مسلح نباشند را با هزینه‌ای کمتر تحت پوشش بیمه درمانی قرار می‌دهد. بیمه سلامت تنها بر روی خدمات درمانی متمرکز بوده و مانند بیمه تأمین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و غیره، خدمات بیمه بازنشستگی ارائه نکرده و لیکن هزینه کمتری نیز نسبت به آنها دارد.
توسعه نظام بیمه سلامت کشور یکی از مهم‌ترین فرامین مورد تاکید در سیاست‌های کلی مقام معظم رهبری، قانون برنامه پنجم توسعه و یکی از اهداف اصلی سازمان بیمه سلامت ایران است. با تشکیل این سازمان، یکی از بزرگترین اصلاحات نظام رفاه اجتماعی کشور بر عهده آن نهاده و زمینه تحقق اهداف بلندی چون عدالت‌محوری، ارتقای سطح کیفیت در ارائه خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان، رفع هم‌پوشانی بیمه‌ای و بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در سراسر کشور فراهم شده است. در حاشیه بازدید محمدحسین صفاری، مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان گفت‌وگویی با وی درخصوص عملکرد و چشم‌انداز بیمه سلامت داشتیم که مشروح آن را در ادامه می‌خوانید:
بیمه سلامت در طرح دارویار چه وظیفه‌ای دارد؟
نقش بیمه‌های پایه درمان در طرح دارویار، پرداخت مابه‌التفاوت ارز دارویی است؛ در واقع بیمه‌ها افزایش قیمت ایجاد شده برای داروها را پوشش می‌دهند تا پرداختی افراد جامعه تفاوتی نسبت به قبل نداشته باشد. درحال‌حاضر همه مطالبات سطح استان تا پایان تیرماه از طریق بیمه سلامت پرداخت شده است و هیچ مطالبه‌ای از بیمه سلامت وجود ندارد.
مبلغ مابه‌التفاوت پرداختی بیمه سلامت برای داروها چقدر است؟
مابه‌التفاوت پرداخت شده توسط بیمه سلامت و سایر بیمه‌های درمانی بسته به داروی خریداری شده، متفاوت است. میزان افزایش قیمت اعمال شده بر ۱۴۰۰ قلم دارو در صورتی که از طریق نسخه الکترونیک برای خرید اقلام دارویی اقدام شود، توسط بیمه‌ها پوشش داده می‌شود تا پرداختی از جیب مردم افزایشی نداشته باشد.
چند درصد از هزینه‌های بستری در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد؟
طبق مصوبه شورای عالی بیمه درمان کشور، بیمه‌های پایه درمانی ۹۰ درصد هزینه‌ها در بخش بستری با تعرفه دولتی را تحت پوشش قرار می‌دهند؛ به عنوان مثال هنگام بستری یک بیمار در بیمارستان دولتی، در صورتی که ۱۰ میلیون تومان هزینه درمان داشته باشد، ۹ میلیون آن توسط بیمه پرداخت می‌شود.
۹۵ درصد هزینه‌های بستری بیماران تحت پوشش کمیته امداد برعهده بیمه سلامت است و برای پنج درصد مابقی نیز مذاکراتی انجام شده است تا خود مرکز درمانی تخفیفی در نظر بگیرند و هزینه درمانی برای این بیماران صددرصد رایگان باشد. رسیدگی به پرونده بیمار در خود بیمارستان انجام و سهم بیمه از آن کسر می‌شود.
بیمه سلامت چند درصد هزینه‌های درمان ناباروری را تقبل می‌کند؟
۹۰ درصد درمان‌های ناباروری با تعرفه دولتی در بخش دولتی و ۹۰ درصد هزینه‌های درمان ناباروری با تعرفه عمومی غیردولتی در بخش خصوصی، خیریه و عمومی غیردولتی تخت پوشش بیمه سلامت است. در بحث پوشش درمان ناباروری در مراکز خصوصی، خیریه و عمومی غیردولتی ۹۰ درصد هزینه‌ها با تعرفه عمومی غیردولتی پرداخت می‌شود.
نحوه تحت پوشش قرار گرفتن در بیمه سلامت چگونه است؟
بیمه سلامت دارای پنج صندوق بیمه‌ای است. یکی از این صندوق‌ها، صندوق کارکنان دولت است که حق بیمه از حقوق آنها کسر می‌شود. صندوق بیمه روستاییان و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر به طور کامل رایگان است و هر فرد روستایی و ساکن در شهر زیر ۲۰ هزار نفر که فاقد بیمه درمانی باشد، به صورت رایگان بیمه می‌شود که این افراد باید به مراکز پیشخوان یا مراکز بهداشت مراجعه کنند. بیش از ۵۳۰ هزار نفر در استان اصفهان تحت پوشش بیمه سلامت روستاییان هستند.
صندوق بیمه سلامت همگانی مختص شهرهای بالای ۲۰ هزار نفر جمعیت است که افراد به صورت رایگان بیمه می‌شوند و بیش از ۷۰۰ هزار نفر در استان اصفهان عضو این صندوق بیمه هستند. افراد ساکن در شهرهای بالای ۲۰ هزار نفر جمعیت که فاقد بیمه درمانی هستند، می‌توانند با مراجعه به دفاتر پیشخوان یا مراکز بیمه به صورت رایگان بیمه شوند. افراد همچنین برای ثبت‌نام بیمه سلامت می‌توانند به سایت بیمه «سلامت من» نیز مراجعه کنند. در این صندوق افراد براساس دهک اعلام شده توسط سامانه با توجه به تعرفه‌های موجود، هزینه بیمه را پرداخت می‌کنند.
صندوق سایر اقشار هم مختص اقشاری نظیر کمیته امداد، ایثارگران، طلاب و دانشجویان است که هر قشر قوانین مختص به خود را دارد. به طور کلی یک میلیون و ۸۰۰ هزار نفر تحت پوشش بیمه سلامت استان اصفهان هستند که حدود یک میلیون و ۳۰۰ هزار نفر بیمه درمانی رایگان دریافت می‌کنند.
پوشش بیمه سلامت برای بیماران خاص وجود دارد؟
اگر بیماران خاص فاقد پوشش بیمه درمانی باشند، به صورت رایگان تحت پوشش قرار می‌گیرند. بیماران خاص باید نسبت به ارائه مدارک پزشکی خود اقدام کنند که در این صورت بیمه آنها به صورت نشان‌دار ثبت می‌شود و خدمات دریافتی یک بیمار نشان‌دار شده مقداری متفاوت است.
وضعیت اجرای نسخه نویسی الکترونیک در استان اصفهان چگونه است؟
صددرصد نسخ در استان اصفهان از ابتدای اجرای قانون نسخه‌نویسی تاکنون به صورت الکترونیکی نوشته می‌شود.
شرایط اتباع برای تحت پوشش قرار گرفتن بیمه سلامت چیست؟
اتباع باید به اداره اتباع مراجعه و معرفی‌نامه اخذ کنند و سپس تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند. بیمه اتباع با بیمه سلامت است اما لازمه آن قانونی بودن تبعه خارجی و داشتن معرفی‌نامه است.
افرادی که به صورت مقطعی فاقد شغل هستند و از بیمه تأمین اجتماعی استفاده نمی‌کنند، می‌توانند تحت پوشش بیمه سلامت باشند؟
اگر یک فرد در زمان شاغل بودن حق بیمه تأمین اجتماعی را پرداخت می‌کرده است اما در زمان بیکاری این حق بیمه را دیگر پرداخت نمی‌کند، برای بیمه درمانی باید به دفاتر پیشخوان یا سایت بیمه «سلامت من» مراجعه و نسبت به درخواست بیمه درمانی رایگان اقدام کند. در صورت شاغل شدن مجدد فرد حق بیمه تأمین اجتماعی برای وی پرداخت و از پوشش بیمه سلامت خارج می‌شود.
افراد با شماره‌گیری کد دستوری #۱۶۶۶* و وارد کردن کد ملی خود، می‌توانند از نوع بیمه و پزشک خانواده خود مطلع شوند. طی اقدامات صورت گرفته شش میلیون نفر در کشور به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند که از این تعداد ۱۷۰ هزار نفر به استان اصفهان اختصاص دارد که به جمعیت صندوق بیمه همگانی ییمه سلامت اضافه شدند.
چشم‌انداز بیمه سلامت برای سال آینده چیست؟
اولویت کار بیمه سلامت در حال حاضر بر طرح دارویار است تا مراکز با هیچ مشکلی روبه‌رو نشوند و درحال‌حاضر در بخش سطح یک روستایی همچنان با چالش‌هایی روبه‌رو هستیم. سه مرکز ناباروری در حال‌حاضر در کلان‌شهر اصفهان پاسخگوی نیازهای این استان نیست و توزیع مراکز درمان ناباروری با همکاری دانشگاه علوم پزشکی استان در دستور کار قرار دارد.
همچنین علاوه بر بیمه شدن شش میلیون نفر به صورت سیستمی و رایگان، به دنبال این هستیم که به افراد فاقد بیمه درمانی اطلاع‌رسانی شود تا از حق بیمه رایگان خود بهره‌مند شوند. پزشک خانواده شهری نیز در دست بررسی است که از سال گذشته این طرح آغاز شده و نیازمند پایش‌های مداوم و دوره‌ای است.
نظر شما